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Pontage coronaire

Les artères coronaires sont les artères nourricières du muscle cardiaque. Tout comme tous les autres organes de votre corps, votre cœur a besoin de sang et d'oxygène pour faire son travail.

Schéma des artères coronaires
Schéma des artères coronaires (zoom)
Section d'une artère coronaire saine et athéromateuse
Section d'une artère coronaire saine et athéromateuse (zoom)

Lors de la maladie coronarienne, le patient présente des dépôts d'athérosclérose dans la paroi et la lumière des artères coronaires. La progression de la maladie provoque une diminution du calibre des vaisseaux sanguins qui va avoir, comme conséquence, une diminution du débit sanguin, avec risque d'ischémie et au stade ultime, mort du muscle cardiaque.

Qu'est-ce que le pontage coronarien ?

C'est une procédure chirurgicale par laquelle une ou plusieurs artères coronaires bloquées sont court-circuitées par une greffe de vaisseaux sanguins afin de rétablir le flux sanguin normal vers le cœur.

Le pontage aorto-coronarien peut être combiné avec d'autres chirurgies cardiaques, tels que la chirurgie valvulaire, la chirurgie de l'anévrisme aortique ou une chirurgie pour traiter la fibrillation auriculaire.

Sites de prélèvement de greffons
Sites de prélèvement de greffons (zoom)

Au Brussels Heart Center, la décision est prise de façon collégiale entre cardiologues et chirurgiens au cours d'une réunion hebdomadaire. La meilleure solution vous est proposée entre le traitement médicamenteux, la dilatation à ballonnet et la chirurgie. Sont pris en compte, l'état de votre cœur, votre âge, la gravité de vos symptômes, la présence d'autres troubles médicaux et votre style de vie.

Classiquement ces indications sont bien codifiées, le pontage est réalisé pour soulager le malade de l'angine de poitrine qui n'a pas été contrôlée par des médicaments, et chez les patients qui ne sont pas de bons candidats pour une angioplastie ballon.

Le pontage est également recommandé si la preuve est faite que l'espérance de vie sera améliorée, indépendamment des symptômes.

Les greffons utilisés pour réaliser ces pontages proviennent d'artères et des veines du patient.

Les artères mammaires internes sont les greffons idéaux.

Les artères mammaires naissent des artères sous-clavières
Les artères mammaires naissent des
artères sous-clavières (zoom)

Chaque patient a deux artères mammaires, une gauche et une droite. Elles donnent les meilleurs résultats à long-terme. Elles sont généralement indemnes de maladie athéromateuse et en sont structurellement protégées. Elles sont situées dans le thorax, naissent de l'artère sous-clavière où on les laisse fixées. Elles sont libérées de la paroi thoracique et implantées sur l'artère coronaire malade juste en aval du rétrécissement. Elles peuvent également être libérées de leur origine; elle est alors appelée "mammaire libre". C'est habituellement la mammaire droite que l'on libère, et on l'anastomose à la mammaire gauche pour en faire un montage en Y.

Montage en Y avec artères mammaires gauche et droite
Montage en Y avec artères mammaires
gauche et droite (zoom)

De nombreuses études ont montré le bon fonctionnement des artères mammaires jusqu'à plus de 20 ans après l'opération. La seule artère mammaire gauche implantée sur l'IVA, l'artère principale du cœur, améliore la survie à long terme et diminue le risque de réopération. Aucune preuve n'est apportée sur l'amélioration de la survie chez les patients bénéficiant d'une chirurgie avec deux artères mammaires. Toutefois, vu les qualités de ce greffon, il est reconnu qu'il faut les utiliser toutes les deux (gauche et droite) si c'est stratégiquement utile et prudent.

 

L'artère radiale (située dans le bras) est un autre pontage artériel.

Cette artère sert à amener, avec l'artère cubitale, du sang au bras et à la main. Des tests préopératoires sont réalisés afin de déterminer si cette artère peut être utilisée. Si elle est utilisée comme greffon, on va conseiller au patient de prendre une médication anticalcique pendant plusieurs mois après la chirurgie. Ce médicament contribue à maintenir le pontage ouvert.

Greffons : artère mammaire, artère radiale, veine saphène
Greffons : artère mammaire, artère radiale, veine saphène (zoom)

GEA est détournée de la grande courbure gastrique vers la coronaire droite
GEA détournée de la grande
courbure gastrique vers la
coronaire droite (zoom)

L'artère gastro-épiploïque (GEA) est moins couramment utilisée.

Cette artère est une branche de l'approvisionnement en sang à l'estomac. Elle peut être utilisée pour revasculariser une artère coronaire droite. Elle a une forte probabilité de bon fonctionnement à long terme lorsqu'elle est utilisée dans une situation adéquate.

Les veines saphènes prélevées aux jambes peuvent être utilisés comme pontages.

L'équipe chirurgicale décide des greffons et de la stratégie en fonction de l'endroit de l'obstruction, de l'âge et des conditions générales du patient.

L'opération prend généralement entre trois et six heures selon le nombre d'artères coronaires à ponter et nécessite une anesthésie générale.

La plupart des opérations de pontage coronarien sont toujours réalisées classiquement : une incision verticale de la poitrine est faite et le sternum est divisée de telle sorte que le thorax puisse être ouvert pour exposer le cœur. En effet, le nombre de pontages habituellement nécessaire pour aider le patient implique que l'équipe chirurgicale doit avoir une vue sur la totalité du cœur et des greffons pour travailler en toute sécurité. Bien que la procédure est appelée chirurgie à cœur ouvert, les chirurgiens n'ouvrent pas réellement le cœur. Ils travaillent à l'extérieur du cœur.

Types d'incision : sternotomie, mini-sternotomie, incision intercostale
Types d'incision : sternotomie, mini-sternotomie, incision intercostale (zoom)

Lorsqu'une seule artère coronaire doit être pontée, il est parfois possible de réaliser celle-ci par une mini-incision à la face antérieure du thorax.

Pontage aorto-coronarien

Pendant la chirurgie, une machine cœur-poumon est utilisée pour réaliser une circulation extracorporelle (CEC). Elle prend le relais du cœur et des poumons tout en permettant la circulation du sang dans le reste de l'organisme. Les battements du cœur sont arrêtés et le chirurgien peut effectuer les pontages.

Le désir d'améliorer les résultats après la chirurgie et les progrès technologiques ont permis de réaliser les pontages coronariens sans circulation extracorporelle, appelé chirurgie à "cœur battant". Un matériel sophistiqué stabilise la zone des anastomoses alors que le cœur continue à battre.

Pontage coronaire

Avec cette technologie, toutes les artères coronaires du cœur peuvent être pontées. Elle peut être idéale pour certains types de patients qui courent un risque accru de complications avec la circulation extracorporelle, tels que ceux qui ont des calcifications aortiques, une fonction pulmonaire ou rénale diminuée. Aucune étude sérieuse n'a toutefois montré une survie supérieure avec la chirurgie à "cœur battant" même si la récupération est plus rapide.

Par principe, tous les patients sont candidats. La sélection, avec ou sans CEC, se fait au moment de la chirurgie, quand le cœur du patient et les artères sont évalués. Au Brussels Heart Center, on réalise près de 60% de notre chirurgie de pontage à "cœur battant", ce qui est plus du double par rapport à la moyenne nationale.

Avant l'intervention

Avant l'intervention, on réalise certains examens de base, notamment des tests sanguins, un électrocardiogramme, un doppler des carotides, une radiographie pulmonaire et une fonction pulmonaire. Une échocardiographie cardiaque en évalue la fonction. Des tests plus spécialisés, comme une étude de l'électrophysiologie (EP), est demandée sur une base individuelle.

Après la chirurgie

Après la chirurgie, le patient est transféré aux soins intensifs. Dès qu'il est stable, il est réveillé. Tous les efforts sont faits pour minimiser la douleur.

La durée du séjour aux soins intensifs dépend de la complexité de la procédure chirurgicale. Elle est classiquement de moins de 48 heures. Dès que le patient ne nécessite plus une surveillance particulière, il est déplacé vers l'unité hospitalière traditionnelle.

Classiquement, le patient peut quitter l'hôpital dans les dix jours. Il peut reprendre son activité professionnelle entre 2 et 3 mois après l'intervention. Il peut conduire après 6 semaines.

Le pontage coronarien joue un rôle important dans le traitement de la maladie coronarienne, mais ce n'est pas un remède.

En augmentant l'apport sanguin au cœur, la chirurgie améliore les symptômes et prolonge la vie.

Le patient aura toujours besoin de réduire ses facteurs de risque :

  • Cesser de fumer
  • Traiter l'hypercholestérolémie
  • Gérer la pression artérielle et le diabète
  • Diminuer la sédentarité
  • Maintenir un poids idéal
  • Contrôler le stress.

Il peut bénéficier d'une réadaptation cardiaque. Il doit être vu à intervalles réguliers par son médecin-traitant pour surveiller le contrôle des facteurs de risque, et au moins annuellement par son cardiologue pour contrôler la maladie coronarienne.